有這樣一位患者：既往有高血壓、高血脂、冠心病病史，就診時(shí)并未出現(xiàn)嘔吐或吐血等典型癥狀，而表現(xiàn)為冷汗、惡心、皮膚灰白、臉色蒼白、心率加快等急性周?chē)h(huán)衰竭征象，立刻做相關(guān)檢查，示心電圖正常，休克血壓，考慮有效血容量下降。此時(shí)，醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)患者腸鳴音活躍，肛檢有血便，遂行胃鏡檢查，果然發(fā)現(xiàn)患者胃內(nèi)大量出血。
這個(gè)病例提示我們，當(dāng)碰到癥狀不典型的患者時(shí)，若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則很可能為消化道出血。
消化道出血是消化內(nèi)科急診中最常見(jiàn)的癥候群，發(fā)病率較高，病因較多，病情急，進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為嘔血、便血、氮質(zhì)血癥、發(fā)熱伴腹痛等，如不能及時(shí)明確病因，并給予有效的治療，會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成較大的威脅。正因?yàn)橐鸪鲅囊蛩睾芏?，我們?yīng)該如何防范這些“殺手”呢？
盤(pán)點(diǎn)消化道出血的4大“殺手”
根據(jù)出血部位不同，有上消化道出血和下消化道出血之分。上消化道出血比較多見(jiàn)，多數(shù)患者曾有潰瘍或肝、膽病病史，或既往有嘔血病史，上腹部脹悶、疼痛，或絞痛、惡心、反胃，嘔血伴柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。病因多為胃、十二指腸以及胰、膽、食管等部位病變引起。最常見(jiàn)的4個(gè)病因是：
1、消化性潰瘍
消化性潰瘍是胃潰瘍和十二指腸潰瘍的總稱，是一種常見(jiàn)慢性病。胃潰瘍好發(fā)于中老年患者，十二指腸潰瘍以中青年患者居多。兩者相比，十二指腸潰瘍患者較為多見(jiàn)。
該類(lèi)患者80%～90%都有長(zhǎng)期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。潰瘍淺時(shí)累及黏膜肌層，深則達(dá)到肌層甚至漿膜層，引起破潰出血，穿破漿膜層時(shí)即引起穿孔。
2、胃癌
胃癌引起的上消化道出血多表現(xiàn)為小量嘔血或黑便，少數(shù)以急性上消化道大出血為首癥。這是因?yàn)榘┙M織缺血性壞死，使胃黏膜表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管破潰引起出血。
注意：對(duì)于有上消化道出血且年齡較大的中老年人，尤其是伴有慢性貧血的胃病患者，更應(yīng)警惕胃癌風(fēng)險(xiǎn)。
3、門(mén)靜脈高壓
多因肝硬化引起，伴食管胃底靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食管靜脈曲張最危險(xiǎn)。食管、胃底的黏膜因靜脈曲張而變薄，同時(shí)伴有門(mén)靜脈壓力增高，致使曲張靜脈容易發(fā)生破裂，從而導(dǎo)致消化道大出血。部分病人因粗糙食物損傷怒張的門(mén)靜脈，也可能因劇烈活動(dòng)致腹內(nèi)壓升高而出血。
另外，門(mén)靜脈高壓還可引起胃黏膜糜爛、消化性潰瘍及反流性食管炎，賁門(mén)黏膜撕裂綜合征等亦能引起出血。
注意：門(mén)脈性肝硬化病人發(fā)生消化道出血后，可因肝功能及全身衰竭引起肝腎綜合征的形成。
4、膽道出血
肝內(nèi)局限性感染可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，合并多發(fā)性膿腫；膿腫直接破入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支，導(dǎo)致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸。肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂(血腫)，也可導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血。
下消化道出血患病率雖不及上消化道出血高，但臨床亦常見(jiàn)到，診斷較為困難。近年來(lái)由于檢查手段增多及治療技術(shù)提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降。
消化道出血主要危害
消化道出血的關(guān)鍵是失血，因出血量大引起循環(huán)障礙，導(dǎo)致失血性休克，危及生命。其次，嘔血的時(shí)候，嘔出的血凝塊或食物殘?jiān)刮翚夤芤鹬舷?，也是比較兇險(xiǎn)的。除上述外，繼發(fā)性腹膜炎的發(fā)病率不高，一旦出現(xiàn)，若不及時(shí)救治，也會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。
少數(shù)急性上消化道出血患者并無(wú)嘔血，發(fā)病前及發(fā)病時(shí)無(wú)明顯上腹疼痛癥狀，僅表現(xiàn)為軟弱、乏力、心悸，脈細(xì)數(shù)、出冷汗、血壓下降等周?chē)h(huán)不良現(xiàn)象，還有些患者沒(méi)注意大便顏色，無(wú)法提供黑便史，所以貧血患者必須進(jìn)行潛血試驗(yàn)。
消化道出血怎樣識(shí)別
一般情況下，患者的嘔吐物或糞便隱血強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降常提示有消化道出血，但必須排除消化道以外的因素。首先應(yīng)與口、鼻、咽部出血區(qū)別；也需與呼吸道和心臟疾病導(dǎo)致的咯血相區(qū)別。此外，口服動(dòng)物血液、栓劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。
對(duì)于判斷消化道出血的部位，嘔血和黑便多提示上消化道出血，血便大多來(lái)自下消化道。上消化道大出血可表現(xiàn)為暗紅色血便，如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別。而慢性下消化道出血也可表現(xiàn)為黑便，常難以辨別出血部位，應(yīng)在病情穩(wěn)定后急診內(nèi)鏡檢查。
評(píng)估出血嚴(yán)重程度和周?chē)h(huán)狀態(tài)
每日出血量＞5～10ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，每日達(dá)50～100ml以上，可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量達(dá)250ml，可引起嘔血。短時(shí)間出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。
對(duì)上消化道出血的估計(jì)，需動(dòng)態(tài)觀察周?chē)h(huán)狀態(tài)，特別是血壓、心率。如果患者由平臥位改為坐位，血壓下降（＞15～20mmHg），心率加快（＞10bpm），提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征，患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積測(cè)定，也可作為估計(jì)失血程度的參考。
怎樣判斷出血是否停止
有下列臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：
?、俜磸?fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；
②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液或輸血后未見(jiàn)明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化；
?、奂t細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；
④在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次升高。
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